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प्रमाणित किया जाता है कि कुमारी ___________
सुपुत्री श्री ___________
एवं माता श्रीमती ___________,
निवासी ग्राम ___________,
पोस्ट ___________,
विकास खण्ड ___________,
जनपद ___________ की निवासिनी हैं।
यह कि उक्त छात्रा हमारे विद्यालय _________________________________,
विकास क्षेत्र ___________,
जनपद ___________ की
कक्षा _____ में सत्र _____ में नियमित रूप से अध्ययनरत है।
छात्रा की जन्म तिथि __/__/____
तथा विद्यालय में प्रवेश तिथि __/__/____ है।
छात्रा की प्रवेश पंजिका (SR) क्रमांक _______ है।
छात्रा की आधार संख्या ____________,
अभिभावक की आधार संख्या ____________
तथा अभिभावक का मोबाइल नंबर __________ है।
विद्यालय का यू-डायस (U-DISE) कोड ___________
तथा दूरभाष / सम्पर्क सूत्र ___________ है।
